毕业论文临床病史写什么

毕业论文中临床病史的书写需要遵循一定的结构和格式，以下是一些基本的指导原则：

临床病史书写结构

描述症状出现的时间、原因和诱因。

主要症状和特点：详细记录症状的部位、性质（刺痛、隐痛等）、程度（轻度、中度、剧痛等）、持续时间（间断、持续等）和频率。

病情发展与演变：记录症状随时间的变化，包括任何加重或缓解的因素。

伴随症状：记录与主要症状相关的其他症状，如疼痛伴随恶心、呕吐等。

阴性资料：记载与鉴别诊断有关的阴性症状。

诊疗经过：描述患者接受过的检查和治疗，包括检查结果、药物治疗和疗效反应。

既往史

记录患者过去的疾病史、手术史、食物和药物过敏史等。

系统回顾

简要回顾患者各系统（如呼吸系统、循环系统等）的健康状况。

个人史

包括出生地及居留地、生活习惯、职业和工作条件、冶游史等。

家族史

记录患者家族中是否有遗传疾病或其他相关健康问题。

注意事项

时间需用阿拉伯数字表示。

症状描述应尽可能详细，便于医生理解。

保持叙述的时间顺序，如果症状有加重，应详细记录加重的情况。

阴性症状应和阳性症状一样被记录，除非一致。

如果患者对某些细节不清楚，可以注明“具体不详”。

示例

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患者姓名：张三

性别：男

年龄：30岁

婚姻状况：已婚

出生地：北京

民族：汉族

职业：工程师

地址：北京市朝阳区

主诉：反复发作性胸闷、气短3年

现病史：患者自诉3年前无明显诱因出现胸闷、气短，尤其在活动后症状加重，休息后可缓解。无咳嗽、咳痰，无畏寒发热，无夜间呼吸困难，无咯血，无心悸心慌等不适。曾在当地医院就诊，行心电图、胸部X线检查，未发现明显异常。为求进一步诊治来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、支气管哮喘等疾病史。否认肝炎、结核、血吸虫等传染病史。按时接种各类疫苗。否认手术外伤史、输血史。否认食物、药物过敏史。

体格检查：未见明显异常。

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病待排

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